Особенности течения хронической идиопатической крапивницы у детей

Особенности течения хронической идиопатической  крапивницы у детей в сочетании с заболеваниями органов пищеварительного тракта

А.С. Образцов

Кафедра пропедевтики детских болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет

Цель. Изучить особенности течения хронической  крапивницы у детей в сочетании с заболеваниями органов пищеварительного тракта.

Материалы и методы. За период с 2003-2006 гг. в I педиатрическом отделении Измайловской ДГКБ (г. Москва) под наблюдением находилось 74 ребенка с хронической идиопатической крапивницей. Всем детям проводилось общеклиническое,  аллергологическое и серологическое обследование с определением IgG к Helicobacter pylori в крови,  а также эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости. Пациентам с выявленной патологией желудочно-кишечного тракта проведено соответствующее лечение, в том числе по показаниям – тройная эрадикационная терапия.

Результаты.  У детей с хронической идиопатической крапивницей с наибольшей частотой (96%) среди сопутствующей патологии встречаются заболевания желудочно-кишечного тракта. При этом инфицированность хеликобактерной инфекцией обследованных детей с ХИК составляет 52%. Полное отсутствие рецидивов уртикарных высыпаний в течение 12-18 месяцев отмечено у 5 детей (50%, р<0.05) получивших тройную терапию против Helicobacter Pylori. Проведение противопаразитарного лечения приводит к более быстрому достижению ремиссии у больных ХИК.

Заключение. У детей с хронической идиопатической крапивницей в качестве обязательных диагностических методов рекомендуется проводить эзофагогастродуоденоскопию с последующим выявлением хеликобактерной инфекции, а также обследование на гельминты. Терапия Н.рylori в целом удовлетворительно переносится и оправдана в случаях сочетанного течения хронической идиопатической крапивницы и заболеваний ВОПТ.

Введение

крапивницаВ структуре аллергопатологии детского возраста  хро­ни­че­с­кая идиопатическая кра­пив­ни­ца (ХИК) встречается  у 5%  детей и подростков. В настоящее время известна взаимосвязь хронической  идиопатической крапивницы с некоторыми хроническими заболеваниями, в частности - с бактериальными инфекциями (полости рта, придаточных пазух носа, мочевыводящей системы), хроническими вирусными инфекциями (герпетическая, цитомегаловирусная и др.), грибковыми поражениями, а также паразитарными инвазиями. Среди причин повышенной активации тучных клеток у больных хронической крапивницей  многие современные исследователи называют часто выявляющуюся инфекционно-воспалительную патологию органов пищеварительного тракта.

В последнее десятилетие много внимания уделялось роли хеликобактерной инфекции при патологии различных органов и систем, в том числе и при аллергических заболеваниях, хотя данные о распространенности Helicobacter Pylori у детей с хронической крапивницей довольно скудны и противоречивы.

Возможны различные механизмы участия H.Pylori в патогенезе хронической крапивницы. К ним относятся нарушение эпителиального барьера слизистой оболочки желудка, повышение реактивности кровеносных сосудов вследствие длительно текущего воспалительного процесса, вызванного хеликобактерной инфекцией, а также нельзя исключить влияние H.Pylori на  состояние тучных клеток. Такое влияние может быть реализовано через антигенспецифическую активацию T-лимфоцитов, которые секретируют различные цитокины, в том числе ИЛ-3, активирующий эозинофилы и  тучные клетки. Существенный вклад в развитие аллергических реакций  реагинового типа при хеликобактерной инфекции может вносить формирование IgE-опосредованной реакции на антигены самого возбудителя. В ряде работ зарубежных авторов показано присутствие специфических IgE-антител к H.pylori у большинства больных хеликобактерной инфекцией [1,2].

Таким образом, в связи с высокой распространенностью хеликобактерной инфекции в России (от 70 до 90%)[3], а также учитывая возможные иммунные и неиммунные механизмы участия H. Pylori в патогенезе хронической крапивницы [4], представляет большой интерес изучение влияния эрадикации H.Pylori на течение хронической крапивницы у детей. Результаты таких исследований, большинство из которых проведено на взрослом контингенте пациентов, довольно противоречивы.

 В некоторых работах показано благоприятное влияние эрадикации H.Pylori на возникновение ремиссии хронической крапивницы, что подтверждает возможную роль  возбудителя в патогенезе данного заболевания [5]. Ряд авторов указывает на  достоверное достижение ремиссии хронической крапивницы в 60 – 80% случаев после проведения тройной (антибактериальной) терапии H.Pylori [6,7].

При этом ремиссия крапивницы возникала, как правило, через 2 – 3 месяца после эрадикации, так как разрешение хронического воспаления при H.pylori-ассоциированных гастритах является достаточно медленным процессом [8]. В то же время многие исследователи объясняют ремиссию ХК после эрадикации H.Pylori высокой вероятностью спонтанной ремиссии при хронической крапивнице, которая достоверно  наблюдается у 50% больных в течение первых 6 месяцев заболевания [9].  

Таким образом, вопрос о роли H.Pylori в патогенезе хронической крапивницы до настоящего времени остается без окончательного ответа и требует продолжения исследований.

Материалы и методы: данное исследование было проведено на базе I педиатрического отделения (основной профиль – аллергология, гастроэнтерология) Измайловской детской городской клинической больницы. В  группу наблюдения было включено 74 ребенка в возрасте от 1 до 15 лет с   хронической  идиопатической крапивницей (ХИК). Дети поступали в стационар для обследования по направлению как участкового педиатра, так и узких специалистов (аллерголог, гастроэнтеролог). Обследование детей  включало подробный сбор анамнеза и клинический осмотр, а также обязательные лабораторные методы исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (с определением общего белка, билирубина общего и конъюгированного, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, уровня глюкозы, креатинина, мочевой кислоты), копрологическое обследование, копроовоцистоскопию.

Обязательное аллергологическое обследование включало в себя сбор данных аллергологического анамнеза, проведение кожного тестирования, определение общего IgE, а также специфических IgE к пищевым, бытовым и грибково-бактериальным антигенам.

По показаниям выполнялись дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:

ревматологические пробы (антинуклеарный фактор, антитела к ДНК, СРБ, криопреципитины), бактериологическое исследование (фекалий, мочи, материала со слизистой ротоглотки), определение антител - РПГА с иерсиниозным и псевдотуберкулезным диагностикумом, УЗИ органов брюшной полости.

С целью выявления поражений органов пищеварения детям в возрасте от 4 лет и старше проводилось эндоскопическое исследование. Основным показанием для диагностической эзофагогастродуоденоскопии служило наличие у детей “гастроэнтерологических” симптомов и жалоб.

Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия осуществлялась для уточнения локализации и характера поражений верхних отделов пищеварительного тракта. При этом оценивались размеры пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, цвет и состояние слизистой оболочки, наличие патологических изменений (разнокалиберные выбухания, пестрота, гиперемия, наличие эрозий и язв, кровоизлияний, полипов, опухолевидных образований, лимфангиоэктазий), степень выраженности складок, состояние перистальтики, характер и количество содержимого полых органов, сосудистый рисунок. Детям с установленной патологией верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) и отягощенным наследственным анамнезом по язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки проводилось определение IgG к Helicobacter pylori  в крови. Наблюдение за детьми продолжалось в течение 18 месяцев после выписки из стационара.

 Ста­ти­сти­че­с­кий ана­лиз про­во­дил­ся с по­мо­щью ма­те­ма­ти­че­с­ко­го па­ке­та «Sta­tis­tica V.5.5 с ис­поль­зо­ва­ни­ем точного критерия Фишера.

Результаты и обсуждение: среди детей, находившихся под нашим наблюдением, преобладали пациенты школьного возраста – 66 больных (89 %).

Таблица №1

Распределение детей с хронической крапивницей по возрасту и полу.

заболевания

1-3 года

 

4-6 лет

 

7-10 лет

 

11-15   лет

Всего

 

м

д

м

д

м

д

м

д

м

д

Хроническая крапивница

2

2

4

1

11

10

21

23

38

36

Всего %

 4 (5,4%)

 5  (6,8%)

 21 (28,4%)

44 (59,4%)

51%

49%

Больше всего детей, страдающих хронической крапивницей, приходилось на возрастную группу 11 – 15 лет (44 ребенка). Существенных различий в распределении больных по полу среди школьников отмечено не было, а в группе детей 4 – 6 лет 80% больных  составили мальчики.

Подавляющее большинство детей были направлены в отделение для обследования в связи с торпидным течением хронической рецидивирующей крапивницы, однако во время сбора анамнеза, а также при проведении физикального обследования у 100% детей была выявлена та или иная сопутствующая крапивнице патология.

Таблица №2

Сопутствующая патология у детей с хронической идиопатической крапивницей.

 

 Хроническая крапивница – 74 ребенка (%)

патология органов ЖКТ

71 ребенок  96%

функциональные расстройства ЦНС

42                  56,7%

патология ЛОР-органов

24                  32,4%

патология мочеполовой системы

12                  16,2%

патология сердечно-сосудистой системы

11                  14,8%

 На основании проведенного физикального осмотра, а также лабораторных и инструментальных методов диагностики у 96% детей с хронической идиопатической крапивницей   была установлена патология органов желудочно-кишечного тракта. Жалобы на боли в животе, связанные с приемом пищи, являлись наиболее распространенным проявлением патологи  органов пищеварительной системы, и отмечались у большинства детей (55%) с хронической крапивницей. Характер болевого синдрома был разнообразным. Все наблюдавшиеся  дети жаловались на боли в верхней половине живота.  У 78% детей боли были тупыми, а у  8% - схваткообразными. При этом характер болевого синдрома не зависел от эндоскопической картины воспаления слизистой оболочки ВОПТ. Значительное количество детей (15%) вообще не могли охарактеризовать свой болевой синдром. Большинство детей (70%)  предъявляли жалобы на ранние боли, возникающие сразу или через 10-15 мин после еды. У 15% боли появлялись через 1-1,5 часа после еды.  

У 8% детей отмечались ночные и утренние боли натощак, что соответствовало семиотике поражения (при проведении эндоскопии у них выявлялось поражение 12-перстной кишки). Длительность болевого синдрома колебалась  от нескольких минут до  1 – 1,5 часов. При объективном исследовании у  большинства детей определялась локальная болезненность в эпигастральной области без иррадиации в другие отделы. Такие  диспептические симптомы, как тошнота, изжога, отрыжка воздухом, либо кислым содержимым, отмечались более чем у трети наблюдавшихся нами детей.

По данным УЗИ органов брюшной полости поражение гепатобилиарного тракта отмечалось у 22 (30%)  детей с хронической крапивницей. В основном это были транзиторные аномалии желчевыводящей системы в виде S-образной деформации желчного пузыря, перегибов в области тела пузыря, которые не требовали терапевтического вмешательства. Только у одного ребенка с ХК была диагностирована желчекаменная болезнь. У 9 детей (12,1%) с хронической крапивницей были обнаружены глистные инвазии.

По результатам ЭГДС различная патология верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) была выявлена у 45 детей (60%) с ХИК.

 Таблица  №3

Характер патологии  ВОПТ у детей с хронической идиопатической крапивницей

Число больных с хронической крапивницей и хроническим гастритом\гастродуоденитом – 45 (%)

гастрит

22 (49%)

эрозивный гастродуоденит

7 (15,55%)

бульбит

7 (15,55%)

терминальный эзофагит

5 (11,1%)

эрозивный бульбит

                            3 (6,6%)

язвенная болезнь 12-перстной кишки

1 ребенок (2,2%)

 Из 23 пациентов в возрасте от 6 до 14 лет, поступивших в отделение в стадии ремиссии хронической крапивницы, была сформирована группа страдавших хронической патологией ВОПТ, плохо поддающейся традиционной терапии антацидными препаратами, с отягощенным наследственным  анамнезом по язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Учитывая семейный характер гастроэнтерологической патологии у данных больных, было проведено обследование на антитела IgG к H.pylori. Результаты обследования представлены в таблице №4.

Таблица №4

        Результаты исследования уровня IgG антител к H.Pylori у 23 детей с ХК

 

 

Число больных абсолютное (в %)

IgG-положительные к Helicobacter pylori

12 (52%)

IgG-отрицательные к Helicobacter pylori

11 (48%)

Следует отметить, что клинических различий в  характере абдоминального и диспептического синдромов в группе, инфицированных H.Pylori, и не инвазированных больных не отмечалось.

Учитывая длительность заболевания хроническим гастродуоденитом, степень выраженности болевого и диспептического синдрома, неэффективность неоднократно ранее проводимого лечения антацидными препаратами, всем детям с лабораторно подтвержденной хеликобактерной инфекцией был проведен 7-дневный курс эрадикационной терапии тремя препаратами: висмута трикалия дицитратом, фуразолидоном, амоксициллином в рекомендованных возрастных дозировках.

  Все дети, получавшие лечение по выявленной гастроэнтерологической патологии, находились на плановой базисной терапии препаратом фексофенадин в  течение месяца от начала госпитализации в рекомендованных возрастных дозировках. У всех детей с хронической крапивницей на момент проведения эрадикационной терапии отсутствовали уртикарные элементы на коже  в течение от 7 до 14 суток. Родителям детей были даны рекомендации по соблюдению гипоаллергенной диеты.

Наблюдение за больными продолжалось в течение 18 месяцев после проведенного курса терапии. На фоне лечения  у двоих детей  развились рецидивы крапивницы непосредственно во время курса эрадикационной терапии, вследствие чего прием данных препаратов был прекращен. Указанные двое пациентов в дальнейшем получали такое же лечение, как и в группе неинфицированных H.pylori больных, то есть антацидный препарат маалокс и фексофенадин.

Таким образом, полностью курс эрадикационной терапии был проведен 10 детям с хронической крапивницей. Через месяц после лечения у 9 детей с ХК, получивших эрадикационную терапию против Helicobacter Pylori, полностью отсутствовали жалобы на боли в животе.

Таблица №5

Клиническая динамика хронической крапивницы в группе детей,  получавших эрадикационную терапию против Helicobacter pylori и в группе, получавшей маалокс.

Характер лечения

 

Продолжительность ремиссии хронической крапивницы

 

число больных

 12 – 18 месяцев

от 6 до 12 месяцев

до 6 месяцев

менее 6 месяцев

антихелико-бактерная терапия + телфаст

10

3 (30%)

2 (20%)

4 (40%)

1 (10%)

телфаст + маалокс

13

2 (15,4%)

3 (23,1%)

8 (61,5%)

0

 Полное отсутствие рецидивов уртикарных высыпаний в течение 12 – 18 месяцев и дольше  отмечено у 5 детей (50%) получивших тройную терапию против Helicobacter Pylori. У  4 детей (40%) с хронической крапивницей ремиссия длилась в течение 6 месяцев после проведенного курса эрадикации. Через месяц после проведенного лечения рецидив крапивницы наблюдался у одного ребенка, что было вероятнее всего обусловлено грубым нарушением диеты.

Было проведено динамическое наблюдение в течение 12 месяцев за детьми с хронической крапивницей и хроническим гастродуоденитом, у которых был получен отрицательный результат теста на Helicobacter Pylori. К этой группе были также отнесены двое инфицированных H.pylori больных, не получавших эрадикационной терапии.

Стойкая клиническая ремиссия хронической крапивницы в течение первых шести месяцев была достигнута у 8 детей (61,5%), не инфицированных H.pylori, а в течение 12 – 18 месяцев  у 5 детей (38,5%). Из полученных результатов следует, что в группе детей, получавших эрадикационную терапию против H.pylori, и в группе неинфицированных больных не было отмечено статистически значимых различий по частоте достижения стойкой ремиссии ХК (точный критерий Фишера p=0,685, X²= 2,363).

В обеих группах одинаковое количество больных (5 детей) находилось в стадии ремиссии хронической крапивницы в течение 12 месяцев  и дольше после проведенного лечения.

 У 12,1% детей  больных с хронической крапивницей были обнаружены глистные инвазии, причем у половины из них, при проведении ЭГДС выявлялись специфические эндоскопические признаки глистной инвазии на слизистой оболочке 12-перстной кишки. К эндоскопическим признакам энтеробиоза и аскаридоза были отнесены разнообразной формы и размера выбухания с геморрагиями, расположенные на слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделах. Клинические признаки глистной инвазии либо не выявлялись, либо были маловыраженными, в связи с чем верификация типа глистной инвазии проводилась лабораторно.

Таблица №6Частота паразитарных инвазий и кишечных инфекций у детей с ХИК

Количество детей с ХИК и глистной инвазией (%)

9  детей

острицы

8 (88,9%)

аскариды

1 (11,1%)

Количество детей с ХИК и кишечными инфекциями

3 детей

лямблиоз

2 детей

иерсиниоз

1 ребенок

 Всем детям с выявленной  глистной инвазией проводилось противопаразитарное лечение. Детям с энтеробиозом назначался препарат пирантел, а лечение аскаридоза проводили препаратом мебендазол в возрастных дозировках.

 Эффект от проведенной противоглистной терапии у инвазированных детей проявился в снижении продолжительности высыпаний за время госпитализации до 3,2 суток при средней продолжительности симптомов крапивницы 8,7 суток среди детей, обратившихся в стационар в связи с обострением ХИК.

 Заключение: таким образом, на основании полученных данных было установлено, что у детей с хронической идиопатической крапивницей с наибольшей частотой (96%) среди сопутствующей патологии встречаются заболевания желудочно-кишечного тракта. При этом инфицированность хеликобактерной инфекцией наблюдавшихся детей с ХИК составила 52%.

Эрадикационная терапия Н.рylori в целом удовлетворительно переносится пациентами и оправдана в случаях сочетанного течения хронической идиопатической крапивницы и заболеваний ВОПТ.

 Частота паразитарных инвазий среди наблюдавшихся детей с ХИК составила 12,1% . Противогельминтозное лечение способствовало более быстрому купированию симптомов крапивницы среди детей с гельминтозами, поступивших с обострением ХИК.

У детей с хронической идиопатической крапивницей в качестве обязательных диагностических методов рекомендуется проводить эзофагогастродуоденоскопию с последующим обследованием на хеликобактерную инфекцию, а также на гельминты.

ЛИТЕРАТУРА

1. Kosunen TU, Ho¨o¨k-Nikanne J, Salomaa A, Sarnas S, Aromaa A, Haahtela T. Increase of allergenspecific immunoglobulin E antibodies from 1973 to 1994 in a Finnish population

and a possible relationship to Helicobacter pylori infections. Clin Exp

Allergy 2002; 32:373–378.

2. Liutu M., Kalimo K., Uksila J., Savolainen J. Extraction of  IgE-binding components of

Helicobacter pylori by immunoblotting analysis in chronic urticaria patients // Int. Arch. Allery Immunol. – 2001. – Vol. 126 – P. 213-217.

3.  Щербаков П.Л. Эпидемиология инфекции Helicobacter pylori.

    Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,  колопроктологии. - 1999 №2. С. 8-11.

4. Andersen L., Norgaard A., Bennedsen M. Клеточный иммунный ответ организма на 

    инфекцию Helicobacter pylori // Рос. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии,  

          колопроктологии. – 1999. - №2. -  С.22-26.

5. Baena Diez J.M., Garcia Lareo M., Marti Fernandez J. et al. Prevalence of Helicobacter pylori infection in primary care: sero-epidemiological study // Aten Primaria. - 2002. - Vol. 29. №9. - P. 553-557. 

6. Federman DG, Kirsner RS, Moriarty JP, Concato J. The effect of antibiotic therapy for

patients infected with Helicobacter pylori who have chronic

urticaria. J Am Acad Dermatol 2003; 49:861–864.

7. Greaves M.W. Chronic idiopathic urticaria and Helicobacter pylori - not directly causative,  

    but could there be a link?// ACI International. - 2001.- Vol.13, ¹1. - P. 23 - 26.

8.  Gaig P, Garcia-Ortega P, Enrique E, Papo M, Quer JC, Richard C.

Efficacy of the eradication of Helicobacter pylori infection in patients with chronic

urticaria. A placebo-controlled double blind study.

Allergol Immunopathol (Madr) 2002; 30:255–258.

9. Becker H., Meyer M., Paul E. Remission ratio of chronic urticaria - spontaneous healing or result of eradication of Helicobacter pylori infection?// Hautarzt. - 1998 Vol.49. - P. 907 - 911.